Tilsyn med helsetilbudet til psykisk syke innsatte avsluttes.
På bakgrunn av at kommunen meldte en alvorlig hendelse fra fengselshelsetjenesten i april 2025, opprettet Statsforvalteren tilsyn med kommunens plikt til ledelse og kvalitetsforbedring.
Nå er saken avsluttet.
Håndtert i tråd med lov og forskrift
Tema for tilsynet var fengselets helsetilbud til psykisk syke innsatte, samarbeid mellom sykehuset og fengselshelsetjenesten, samt vurdering og ivaretakelse av en særlig sårbar pasientgruppe. Det ble også ført tilsvarende tilsyn med Sykehuset Telemark.
Les mer om hvordan vi jobber med tilsynssaker her: Generell håndtering av tilsyn
Tilsynet omhandlet ikke enkelthendelser i pasientbehandlingen, men om kommunen har klart å identifisere eventuell svikt eller risiko og egnede tiltak for bedre pasientsikkerhet. Statsforvalteren konkluderer med at kommunen har håndtert hendelsen i tråd med krav i lov og forskrift.
God samhandling, men forbedringspotensiale
Et internt analyseteam i kommunen samarbeidet med sykehuset om en felles hendelsesanalyse. Den felles hendelsesanalysen ble gjennomført med involvert personell og ledere fra fengselshelsetjenesten og sykehuset. Pasientens pårørende har bidratt med viktig informasjon i intervju.
Ved gjennomgang av pasientforløpet er det ikke identifisert noen tydelig svikt, men det ble avdekket forbedringsområder og -tiltak som er nærmere omtalt i rapporten.
- Gjennomgangen viste samlet sett god samhandling mellom sykehuset og fengselshelsetjenesten, men mangelfull struktur og prosedyrer for informasjonsutveksling, forteller områdeleder Habilitering, rus og psykisk helse, Anne Cathrine Utsigt.
Kvalitetsråd
Om lag seks måneder etter iverksettelse av forbedringstiltakene, vil ansvarlige ledere legge frem status, erfaringer med og effekt av tiltakene i kommunalområdets Kvalitetsråd.
-Vi har nylig etablert et Kvalitetsråd som består av min ledergruppe, helsejurist og kommuneoverlege, med kvalitetsrådgiver som sekretær, sier Ellen Sofie Øvrum, kommunalsjef Helse og velferd.
Kvalitetsrådet har fast agenda fire ganger årlig med ulike styringsdata for kvalitet. Oppfølging av avsluttede tilsynssaker og meldepliktige hendelser settes opp etter behov. - En slik systematisering skal gjøre oss bedre i stand til å drive forbedringsarbeid mer strategisk, avslutter Øvrum.
Les mer om vårt forbedringsarbeid her: Forbedringsarbeid i helse- og omsorgstjenestene