Statsforvalteren har, i etterkant av en alvorlig hendelse meldt av kommunen, gjennomført tilsyn med Nattjenesten og Skien interkommunale legevakt.
På bakgrunn av kommunens interne analyse av hendelsen og iverksatte forbedringstiltak, vurderer Statsforvalteren at kommunen har fulgt opp hendelsen i samsvar med forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring og avslutter tilsynet.
Innledning
Tilsynssaken omhandler en pasient som fikk akutte smerter og kontaktet AMK og legevakt på kvelden. Gjennom kvelden og natta var pasienten i kontakt med legevakt og alarmsentral og hadde flere besøk av nattjenesten. På morgenen ble ambulanse tilkalt og kort tid etter døde pasienten på sykehuset.
Kommunen fulgte gjeldende prosedyrer og varslet selv hendelsen til Statens helsetilsyn og iverksatte intern hendelsesanalyse. Statsforvalteren vurderer at kommunen har fulgt opp hendelsen i henhold til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring, og avslutter tilsynssaken.
Kort om saken
Pasienten var hjemmeboende og hadde ingen andre kommunale tjenester enn trygghetsalarm. Grunnet smerter kontaktet pasienten ambulanse, som ikke rykket ut, men videreformidlet kontakt til legevakt. Pasienten utløste senere på natten trygghetsalarmen, alarmene fulgt opp med besøk av nattjenesten. Ved siste hjemmebesøk på morgenen ble ambulanse rekvirert, og pasienten ble fraktet til sykehuset.
Kommunen meldte hendelsen og har gjennomført intern analyse etter gjeldende prosedyre. Alle involverte tjenester var involvert i arbeidet. Det har vært løpende dialog med pårørende og involvering av dem i prosessen.
Forbedringsarbeid
Den interne analysen identifiserte flere områder som kan forbedres. Fagsjef for Koordinerende hjemmetjenester May Kristin Omland og fagsjef for Helse og rehabilitering Ove Myklemyr uttaler at arbeidet med gjennomføring av forbedringstiltak pågår både i nattjenesten og på legevakten.
Det ble identifisert forbedringspotensial knyttet til kompetanse/opplæringsrutiner, arbeidsrutiner og kommunikasjon/samhandling i tjenestene.
Kommunalsjef Ellen Sofie Øvrum uttaler at det er leit med slike alvorlige hendelser og at Helse og velferd jobber godt med å lære av dem og forbedre tjenestene for å forbedre tjenestekvaliteten og pasientsikkerheten.
Statsforvalteren vurderer at kommunens oppfølging av hendelsen og påfølgende forbedringsarbeid samsvarer med kravene i forskrift om ledelse og kvalitetsarbeid.